Врачи - узники российских законов: они "обязаны" всегда и всем

За оказание помощи больному вне рабочее время медработнику грозит уголовная ответственность. Если же он решит не спасать нуждающегося до приезда скорой – ему грозит ещё большая ответственность, считают специалисты факультета.
Факультет медицинского права выразил своё мнение по теме оказания врачом и другими медработниками медицинской помощи вне рабочего времени.
Любой медицинский работник, столкнувшийся вне своей работы с заболевшим человеком, рискует быть привлеченным к юридической ответственности (в лучшем случае – к гражданско-правовой, в худшем – к уголовной). При этом риски такой ответственности сохраняются в обоих случаях – и если он окажет медицинскую помощь пациенту, и, если он решит воздержаться от оказания такой помощи.
Законодательные ограничения оказания медицинской помощи вне медицинских организаций
Часть 1 статьи 32 упомянутого закона («медицинская помощь») императивно утверждает – медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. Таким образом, законодательством не предусмотрено оказание медицинской помощи медицинскими работниками – даже если пациент обращается в больницу или поликлинику, с формально-юридической точки зрения медицинскую помощь пациенту оказывает не лечащий врач, а медицинская организация (юридическое лицо).
Обращаем внимание на то, что перечень случаев, когда медицинская помощь оказывается вне медицинской организации, является исчерпывающим и содержит лишь два варианта: а) по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; б) в транспортном средстве при медицинской эвакуации.
Согласно пункту 6 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь вне медицинской организации оказывается медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи. То есть, для оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, медицинский работник должен входить в состав выездной бригады скорой медицинской помощи.
Особенности оказания первой помощи
Особый порядок предусмотрен законодательством в отношении оказания первой помощи, которая оказывается лицами, обязанными оказывать такую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку.
Учитывая то, что перечень лиц, обязанных оказывать первую помощь, не является исчерпывающим и то, что медицинские работники, без сомнения, обладают необходимыми навыками, можно прийти к выводу, что оказание первой помощи является не только их правом, но и обязанностью.
На наш взгляд, сегодняшний перечень состояний, при которых оказывается первая помощь, является неполным и не включает многие состояния, представляющие опасность для жизни. К сожалению, он един для всех категорий работников, имеющих право на оказание первой медицинской помощи, и не содержит никаких исключений для медицинских работников.
Так, например, медицинский работник вне медицинской организации не имеет права оказывать первую помощь больному с тяжелым анафилактическим шоком, если он находится в сознании. А при тяжелой электротравме, если не произошло немедленной остановки дыхания/кровообращения, вся первая помощь должна ограничиться внешними проявлениями электротравмы (а точнее местным охлаждением ожогов, которые при электротравме, как правило, не являются основным симптомом, угрожающим жизни).
Но даже в случаях, подпадающих под критерии состояний, при которых оказывается первая помощь, медицинские работники не имеют права использовать весь имеющийся в их распоряжении арсенал специальных медицинских знаний и умений.
Итак, проведенный выше анализ законодательства, свидетельствует об отсутствии правовых норм, разрешающих медицинским работникам (либо иным лицам с медицинским образованием) оказывать медицинскую помощь вне медицинской организации. Однако какие последствия могут произойти, если врач все же решится на свой страх и риск оказать помощь больному?
Потенциально может идти речь даже о привлечении такого врача к уголовной ответственности по части 1 статьи 235 Уголовного кодекса РФ (далее – УК РФ) за осуществление медицинской деятельности лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека. Совершение данного преступления предполагает штраф в размере до ста двадцати тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода, осужденного за период до одного года, либо ограничение свободы на срок до трех лет, либо принудительные работы на срок до трех лет, либо лишение свободы на тот же срок.
А часть 2 указанной статьи (применяется в случае осуществление медицинской деятельности лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло смерть человека) предусматривает еще более тяжкое наказание – принудительные работы на срок до пяти лет либо лишение свободы на тот же срок. Однако привлечение к ответственности по части 2 статьи 235 УК РФ требует доказательства причинно-следственной связи между действиями лица, пытавшегося оказать медицинскую помощь и смертью человека. Для наличия подобного состава преступления необходимо, чтобы смерть наступила не от первоначального заболевания, а от попытки оказать медицинскую помощь. Поэтому данный состав преступления (в отличии от части 1 статьи 235 УК РФ) вменяется врачам сравнительно редко и характерен скорее для лиц без медицинского образования, пытающихся заменить собой медицинского работника.
Юридические последствия оказания медицинской помощи вне медицинских организаций
Не меньшие, а возможно даже и большие риски несет оказание медицинской помощи вне медицинской организации в отношении гражданско-правовой ответственности. К сожалению, нередко встречаются неблагодарные пациенты, которые подают иски о возмещении вреда к врачам, спасшим их жизнь.
Таким образом, гипотетически возможна ситуация, когда врач, оказавшись в нерабочее время рядом с человеком у которого развился тяжелейший анафилактическим шок и отек трахеи, проводит экстренную коникотомию, спасает его жизнь, но в дальнейшем получает иск с обвинением в причинении вреда здоровью, выразившегося в исчезновении голоса из-за повреждения возвратного нерва (которое действительно имело место вследствие проведения коникотомии в экстренных условиях вне медицинской организации, в частности отсутствия анестезии и седации больного).
Согласно части 1 статьи 20 ФЗ №323 необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Риски уголовной ответственности за неоказание помощи больному и/или оставление в опасности
Осознание высоких рисков юридической ответственности медицинских работников в случае оказания ими медицинской помощи вне медицинских организаций может подтолкнуть некоторых из них к мысли о том, что в нерабочее время более безопасной тактикой будет не афишировать свое медицинское образование и не оказывать медицинской помощи. Факультет Медицинского Права решительно предупреждает о недопустимости такого поведения. Устранение от оказания медицинской помощи в нерабочее время, если впоследствии будет установлен факт присутствия медицинского работника на месте происшествия, делает риски юридической ответственности еще выше.
Так, если больной впоследствии получил хотя бы вред здоровью средней тяжести, медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности в соответствии с частью 1 статьи 124 УК РФ за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом. Данное преступление наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода, осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев.
В случае же причинения тяжкого вреда здоровью или последующей смерти больного используется квалифицированный (более тяжелый) состав преступления, предусмотренный частью 2 статьи 124 УК РФ. Он предусматривает гораздо более существенное наказание – принудительные работы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишение свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.
В случае уклонения от оказания медицинской помощи больному медсестрой не исключена квалификация их действий по статье 125 УК РФ, предполагающей уголовную ответственность за заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу.
Стоит опасаться статьи 125 УК РФ и врачам. Как мы отмечали выше, необходимым условием для квалификации деяния по статье 124 УК РФ (неоказание помощи больному) является наличие вреда здоровью средней тяжести или более тяжкого. Однако квалификация по статье 125 УК РФ возможна в случае вреда легкой степени тяжести, и даже при полном отсутствии вреда. Например, если больной все же был доставлен в медицинское заведение и вылечен, это все равно будет рассматриваться как оставление в опасности – считается, что преступное бездействие субъекта окончено уже в момент оставления в опасности, а для объективной стороны состава преступления достаточно факта наличия угрозы жизни и здоровью. Таким образом, врач, не оказавший помощь больному вне медицинской организации (даже если больной не понес вреда/понес легкий вред – например вскоре приехала скорая помощь и оказала всю необходимую медицинскую помощь), все равно может быть привлечен к уголовной ответственности по статье 125 УК РФ – оставление в опасности.
Выводы
Таким образом, врачу вне рабочее время может грозить ответственность как за оказание, так и за неоказание помощи больному.

Разрешение правовых проблем, связанных с оказанием медицинской помощи вне медицинских организаций, возможно лишь путем законодательных изменений. Оптимальным способом будет являться внедрение в российскую систему законодательства аналогов зарубежных «Законов доброго самаритянина» («Good Samaritan laws») с некоторой их адаптацией к отечественным условиям.
Альтернативным вариантом является внесение следующих изменений в действующие законодательные акты (некоторые изменения альтернативные):

в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» – расширив возможности оказания медицинской помощи вне медицинской организации и круг лиц, принимающих решение о медицинских вмешательства в отношении больного не способного выразить свою волю;
в Перечень состояний, при которых оказывается первая помощь и Перечень мероприятий по оказанию первой помощи, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 № 477н – расширив данные перечни и утвердив особые новые Перечни, регулирующие особенности первой помощи, оказываемой медицинскими работниками;
в статью 124 УК РФ, исключив уголовную ответственность в случае нанесения вреда здоровью средней степени тяжести;
в статьи 124, 125 УК РФ, уточнив состав преступлений в части субъектов на которые они распространяются (в частности относительно толкования «специального правила, обязывающего оказывать помощь больному» и «обязанности иметь заботу о пострадавшем»);
в статьи 235, 238 УК РФ исключив уголовную ответственность в случае добросовестного оказания (без грубой небрежности) бесплатной медицинской помощи человеку, находящемуся в критическом состоянии.